hpv疫苗接种委托书模板

HPV疫苗接种委托书模板



尊敬的XX医院：



我（或我父母/监护人）系____________（姓名），身份证号码为____________，住址为____________，因为对于宫颈癌的预防非常关注，特此向所在医院委托接种HPV疫苗。如下是我的详细委托信息：



1. 接种人



（1）姓名：____________



（2）年龄：____________



（3）性别：____________



2. 接种信息



（1）疫苗名称：人乳头瘤病毒（HPV）疫苗



（2）疫苗品牌：____________（如有具体品牌要求，请在此注明）



（3）接种时间：____________



3. 接种费用



因为本人（或我父母/监护人）已支付了疫苗费用，所以接种费用应由疫苗接种者自行支付。



4. 接种人的健康状态



接种人无任何重大过敏及疾病史，对药物、疫苗等均无过敏反应。



5. 接种人的知情情况



接种人已经充分了解了HPV疫苗接种的相关知识，包括疫苗的作用、接种方式、接种风险等，并且对HPV疫苗的安全性、有效性以及接种后的注意事项都有所了解。



6. 委托人的签名



本委托书有效期为__________，在此期限内有效。



特此委托！



委托人（或委托人父母/监护人）：____________



联系方式：____________



签名：____________



日期：____________



以上是关于HPV疫苗接种委托书的内容，如有需要请参考并填写相关信息。HPV疫苗是预防宫颈癌的有效手段，对于女性而言，是重要的保健举措，建议女性在医生指导下接种此疫苗。同时，也希望全社会都能加强对于宫颈癌的认知，共同为女性的健康保驾护航。